AANVRAAG ABONNEMENT TIJDSCHRIFT SCOT
Aanspreektitel
Mr.
Mevr.
Mr. & Mevr.
Jongh.
Juffr.
* Naam
Voornaam
Geboortedatum
* Straat/huisnr/busnr
* Postcode/woonplaats
Land
Telefoon/GSM
* Email
Extra info
Info betaling
IBAN BE21 0012 5535 4903
BIC GEBABEBB
SCOT vzw
Sint-Cordulastraat 23-25
2900 Schoten
met vermelding
"Scot abonnement", "jaar", uw "Naam"
Abonnement 15,00 €
Ere-Abonnement 25,00 €
Steun-Abonnement 35,00 €
Ik geeft de toelating om de gegevens te bewaren
Ja
Nee