AANVRAAG ABONNEMENT TIJDSCHRIFT SCOT vzw
Aanspreektitel
Mr.
Mevr.
Mr. & Mevr.
Familie
Juffr.
* Naam
Voornaam
* Straat/huisnr/busnr
* Postcode/woonplaats
Land
Telefoon/GSM
* Email
Extra info
Info betaling
IBAN BE21 0012 5535 4903
SCOT vzw
Sint-Cordulastraat 23-25
2900 Schoten
met vermelding
"Scot vzw abonnement", "jaar",
"Naam" en "Leveringsadres"
Abonnement 15,00 €
Ere-Abonnement 25,00 €
Steun-Abonnement 35,00 €
Ik geef de toelating om mijn gegevens te bewaren *
Ja
Nee